ПОРФИРИЯ КОЖИ ПОЗДНЯЯ (porphyria cutanea tarda).
Этиология и патогенез.
Поздняя порфирия кожи представляет собой обычно ненаследственную форму порфириновой болезни, главным образом вызванную латентным или манифестным повреждением печени с последующим нарушением обмена порфиринов. Наиболее убедительным примером генеза поздней порфирии такого типа являются порфирии от производственных факторов, а также при опухолях печени и особенно массовые случаи заболевания в Турции (porphyria turcica), вызванные употреблением в пищу хлеба из пшеницы, обработанной фунгицидом гексахлорбензолом. При обследовании, спустя 20 лет, 32 больных со средним возрастом 29 лет, Cripps и соавт. (1980) обнаружили разнообразную патологию: гиперпигментации, гирсутизм, рубцы, нарушение роста, безболезненные артриты, увеличение содержания в сыворотке крови железа. Уровень порфиринов в моче был повышен.
| 
| 
|
Среди обычно встречающихся экзогенных факторов, которые могут служить порфириногенами, по данным Ippen (1967), основанным на анализе наблюдений 116 больных, наибольшее значение имеют свинец, алкоголь, производственные химические соединения, медикаменты (тяжелые металлы, мышьяк, противотуберкулезные препараты, седативные средства, эстрогены, железо и др.), различные хронические заболевания (малярия, туберкулез, сифилис и др.). Чаще, по-видимому, имеет место комбинированное воздействие неблагоприятных факторов. Так, по наблюдениям Bielicky (1966), 73% больных, соприкасавшихся со свинцом, были алкоголиками, а у 42% - был в анамнезе сифилис. Все 13 больных, которых обследовали М. М. Левин и соавт. (1973), злоупотребляли алкоголем, 6 человек из них имели длительный контакт с нефтепродуктами, 4 - с ядохимикатами, 1 - со свинцом; у большинства работа была связана с длительным пребыванием под открытым небом.
Имеются сообщения о развитии поздней кожной порфирии у больных почечной недостаточностью, леченных гемодиализом, гепатомой, после длительного приема эстрогенов или тетрациклина, антидиабетических сульфаниламидных препаратов, метотрексата. Порфириногенная активность некоторых химических соединений и медикаментов (гексахлоран, барбитураты) подтверждается и экспериментальными исследованиями.
К факторам, которые могут способствовать развитию поздней порфирии кожи, М. С. Бидрат относит нарушения в иммуной системе, М. А. Штейнберг - дефицит витамина PP. По данным Thivolet, клинически очень сходное с поздней порфирией поражение развивается примерно у 16% больных, леченных диализом. Предполагается, что в основе лежит воздействие фотосенсибилизирующих веществ, не порфириногенных.
| 
| 
|
При иммуноморфологическом исследовании выявлено отложение иммуноглобулинов в сосудах кожи и в области базальной мембраны. По данным ряда авторов, для развития патологии обмена порфиринов имеет значение повышенное содержание железа, влияние которого может проявиться в повышении активности синтетазы аминолевуленовой кислоты и снижении активности уропорфириноген-декарбоксилазы, играющих важную роль в биосинтезе порфиринов.
Что касается роли наследственных факторов в развитии поздней порфирит кожи, то, в отличие от других форм порфирии, она, по-видимому, незначительна. Являются редкостью семейные случаи, незначительна частота поздней кожной порфирии среди родственников больных первой степени родства, что указывает на доминирующее значение в развитии ее сре-довых факторов. Возможно и существует какая-то форма, которая обусловлена генетическими факторами, наследуемыми аутосомно-доминантно, о чем свидетельствует публикация некоторых родословных (Vibrans, 1973; Goerz, 1979). Однако не исключено, что семейные случаи поздней порфириновой болезни являются, по меньшей мере частично, вариантами porphyria variegata, учитывая их возможное сходство. Вместе с тем, нельзя не учитывать данных о некотором сходстве нарушений порфиринового обмена у больных и их родственников и особенно того факта, что для развития эффекта повреждающих факторов в виде поздней порфирии кожи важным является снижение активности уропорфириноген-декарбоксилазы в эритроцитах и печени.
Следовательно, речь может идти о поздней порфириновой болезни как о мультифакториальном заболевании, с преимущественным значением средовой компоненты. Этот вопрос требует дальнейшего изучения. По мнению Doutre и соавт. (1981), целесообразно разделение поздней порфирии кожи на 2 формы: спорадическую, обусловленную экзогенными токсическими факторами, при которой недостаточность уропорфириноген-декарбоксилазы обнаруживается только в печени, и наследственную, аутосомно-доминантную, с дефектом этого фермента в эритроцитах. Поданным Der Kaloustian и Kurban (1979), самая высокая частота кожной порфирии в популяции Bantu в Южной Африке.
| 
| 
|
Клиника
Заболевание проявляется развитием после инсоляции или травмы пузырей на неизмененной или слегка покрасневшей и отечной коже открытых участках тела, в первую очередь на лице, ушных раковинах, тыле кистей. Они редко бывают крупными, обычно напряженные, покрышка легко разрывается, содержимое серозное, в редких случаях серозно-геморрагическое. Кожа легко ранима. В непосредственной близости к пузырям может быть положительным симптом Никольского. Вскрывшиеся пузыри быстро покрываются серозно-геморрагическими корочками, после отторжения которых часто остаются поверхностные рубчики, милиумподобные кисты; наличие участков гиперпигментации и участков витилигоподобной депигментации придает коже больных пестрый вид. В редких случаях пигментация является доминирующим признаком (меланодермическая форма), может предшествовать развитию типичных клинических проявлений. При локализации пузырей на волосистой части головы возможно очаговое облысение. Может наблюдаться ливидное поражение кожи лица, изменения типа пеллагроидного дерматита, хейлит, гипертрихоз, изменения ногтей, склеродермиформные поражения, которые чаще ограничиваются кожей открытых участков тела, но могут быть диффузными. Развитие последних связывается с нарушением синтеза коллагена.
По наблюдениям Е. М. Каралицкого и Е Ф. Сербиной (1983), большинство больных склеровитилигинозной формой поздней кожной порфирией - мужчины старше 50 лет, длительно страдающие этим заболеванием, злоупотребляющие алкоголем, подвергающиеся длительной инсоляции. Но вряд ли склеродермоподобные изменения у больных порфирией следует считать склеродермией, сопутствующей порфирии. При длительном течении болезни появляются признаки преждевременного старения кожи, в первую очередь повышенная складчатость ее, особенно на лбу. При наличии комедонов, кистозных образований в области висков, у наружного угла глаз клиническая картина может быть сходной с болезнью Фавра-Ракушо.
Описано сочетание склеродермических и склеровитилигинозных проявлений поздней порфирии с поражением глаз. Указывается на частое сочетание поздней порфириии с сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом, по мнению Malina и Bartos (1975), порфирия выявляется с частотой, равной 0,21%. Bielicky (1966) совместно с Berman обследовали 3000 больных диабетом, мужчин и женщин поровну. Нарушение порфиринового обмена обнаружили у 14 мужчин, у 7 из которых были кожные проявления. На основании этих данных рекомендуется обследовать больных диабетом, особенно мужчин, для выявления скрытой порфирии.
У больных поздней кожной порфирией выявляется разнообразная глазная патология: конъюнктивиты, пигментации конъюнктивы, расширение сосудов конъюнктивы и склеры, нарушение цветного зрения, изменение глазного дна, пузырьки на роговице с последующим помутнением и др.
Заболевание развивается преимущественно у мужчин среднего возраста, чаще у злоупотребляющих алкоголем, особенно работающих на открытом воздухе и связанных с нефтепродуктами. По данным, опубликованным Н. П. Кузнецовой и соавт. (1981), более 1/3 больных - шоферы, трактористы, автомеханики. В последние годы имеются сведения об учащении поздней кожной порфирии у женщин, что связывается с распространением гормональных препаратов, в первую очередь как средств контрацепции. Если поздняя порфирия развивается у женщин, в первую очередь следует думать о возможности паранеопластической или медикаментозной порфирии. Нельзя забывать, естественно, и о таких факторах, как профессиональные вредности, алкоголь.
| 
| 
|
У детей поздняя кожная порфирия бывает редко. Заболевание течет длительно, рецидивирует весной, прогноз зависит от степени повреждения печени, устранения факторов, вызвавших его. В. С. Смирнов (1981) отмечает высокую частоту развития рака печени у больных поздней кожной порфирией. Из других осложнений наблюдается гемохроматоз.
Гистопатология
Подэпидермальный пузырь (лишь старые пузыри могут частично или полностью располагаться в эпидермисе); небольшая преимущественно лимфоцитарная периваскулярная инфильтрация, мелкие эпидермальные кисты, может наблюдаться сенильный эластоз, исчезновение эластики. Определяется расширение, гомогенное утолщение стенок сосудов, отло.жение в них PAS-положительных веществ, резистентных к диастазе, выявляются с помощью реакции иммунофлюоресценции иммуноглобулины (прежде всего IgG); электронно-микроскопически редупликация сосудистой базальной мембраны, вокруг сосудов массы нежно-фибриллярного материала.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденным эпидермолизом, истинной пузырчаткой, многоформной эксудативной эритемой, фотодерматитами, световой оспой, пеллагрой, склеродермией.
Лечение
Запрещение лекарственных средств - порфириногенов, алкоголя, диета, рекомендуемая для больных хроническим гепатитом, метионин, пиридоксальфосфат, никотиновая кислота, унитиол, натрия бикарбонат.
Имеются сообщения об эффективности малых доз антималярийных препаратов.
Главная| 7 мобильных приложений для подключенного предпринимателя| Домашний бизнес - подходит ли он Вам в XXI веке | Sovet| Болезни и здоровье человека| Как правильно создать цифровую визитную карточку| Профессии на сайте biznesmm.ru| Cтатьи о работе и трудоустройстве| Обучение на компьютере