Болезни пищевода у собак и кошек

    Пищевод – это трубчатый орган, соединяющий глотку и желудок, и ограниченный сфинктерами с обоих концов. Краниальный сфинктер образован крикофарингеальной  и  перстнеглоточной мышцами. Каудальный сфинктер пищевода, состоящий из группы продольных, циркулярных и спиральных мышечных волокон, расположен в так называемом гастроэзофагеальном переходе, кардии, участке желудочно-кишечного тракта , где эпителий пищевода сменяется эпителиальными клетками желудка .
   Пищевод начинается на уровне середины атланта и заканчивается при входе в желудок. В шейном отделе пищевод смещается влево от средней линии и при входе в грудную полость расположен слева от трахеи. При входе в грудную полость проксимальная часть пищевода также лежит слева от трахеи,  но перемещается дорсально от трахеи примерно на уровне рукоятки грудины.  На всем дальнейшем протяжении, вплоть до входа в желудок через пищеводное отверстие диафрагмы, пищевод лежит дорсально от трахеи и трахеобронхиальных лимфатических узлов, практически по средней линии. 
 

Рис. 1. Схема грудной клетки собаки: вид слева и справа: 1 - пищевод, 2 - дуга аорты, 3 - легочный ствол, 4 - каудальная полая вена, 5 - краниальная полая вена, 6 - трахея, 7 - купол диафрагмы

   Воздух, жидкость, корм или смесь этих веществ в пищеводе может контрастировать орган и делать его видимым на рентгеновском снимке. Некоторые патологии пищевода также могут визуализироваться на простых рентгенограммах. Однако для более полного исследования пищевода обычно требуется контрастная рентгенография. Стандартными позициями для рентгенографии пищевода являются вентродорсальная и правая латеральная. Поскольку при дорсальной позиции пищевод  частично перекрывается позвоночником, часто требуется проведение дополнительной рентгенографии со смещением животного на правый бок примерно на 15 градусов от горизонтальной оси. Рентгенограммы должны захватывать всю грудную полость и краниальную часть брюшной полости с визуализацией желудка, а также всю шею, начиная с глотки. 

Норма 

   Обычно пищевод не визуализируется на простых обзорных рентгенограммах шеи и грудной клетки, так как в норме он спавшийся и по плотности не отличается от мышц шеи и средостения. Иногда он может быть виден в каудальной части грудной клетки на снимках в боковой  проекции, как  слабая нечеткая тень с плотностью мягких тканей.  Воздух или корм в просвете пищевода частично контрастируют его на рентгенограммах. Незначительное количество воздуха в просвете пищевода краниальнее тени сердца может наблюдаться у собак, особенно при одышке или тяжелом состоянии.  Значимые объемы воздуха в пищеводе обычно связаны с заболеваниями пищевода или желудочно-кишечного тракта. Также часто воздух в пищеводе визуализируется у животных с рвотой, кашлем или одышкой, а также у пациентов под действием общей анестезии.  Наличие в пищеводе значимых объемов воздуха всегда является поводом для более тщательной дальнейшей диагностики. Также пищевод становится виден у животных с пневмомедиастинумом.  
 

Рис. 2. Визуализация вентральной стенки заполненного воздухом пищевода у кошки с пневмомедиастинумом и пневмотораксом

 
Рентгенологические варианты нормы 

Трахеальная полоса 

   Картина трахеальной или трахеопищеводной полосы появляется из-за суммации теней вентральной стенки пищевода и дорсальной стенки трахеи. Эта картина появляется при наличии значимых объемов воздуха в просвете пищевода. Следует проявлять осторожность, чтобы ошибочно не интерпретировать трахеальную полосу как воздух в средостении. Отличие заключается в том, что при пневмомедиастинуме воздух будет окружать и контрастировать пищевод и вентрально, и дорсально. 

 

Рис. 3. Различные варианты «трахеальной полосы» на обзорных рентгенограммах  (источники 1 и 2, vetmedical.ru) 
 

«Излишек» пищевода

   Это случайная находка. Обычно определяется как локальное расширение пищевода при входе в грудную полость. Чаще встречается у молодых собак брахицефалических пород, особенно у английских бульдогов, а также у шарпеев. Также описан у кошек. 
 

Рис. 4. а) «излишек» пищевода  на простой рентгенограмме и b) при контрастировании пищевода барием (источник 1) 
 

  Изменения тени пищевода на обзорных рентгенограммах 

 

1. Уменьшение плотности тени пищевода – наличие воздуха в просвете

• Небольшие количества воздуха в просвете пищевода являются нормальными, особенно у животных с одышкой, выявляется только локально, чаще на входе пищевода в грудную клетку.
• Большие объемы воздуха выявляются у животных под общей анестезией, а также при мегаэзофагусе.

• Норма – тень пищевода с плотностью мягких тканей в каудальной части грудной полости на рентгенограммах в левой боковой проекции, а также вследствие суперпозиции с тенью трахеи на входе в грудную полость.
• Локальные участки с плотностью мягких тканей в проекции пищевода, которые выявляются на единичных рентгенограммах и не определяются на последующих – норма, возникают из-за наличия небольших объемов жидкости в просвете пищевода.
• Большие участки с подобной плотностью – жидкость или корм при мегаэзофагусе.
• Инородное тело в просвете пищевода.
• Новообразование стенки пищевода. 

   3. Значительное увеличение плотности тени пищевода 

• Плотность костной ткани – инородное тело в просвете пищевода.
• Кальцификация или трансформация в остеосаркому гранулем, вызванных Spirocerca lupi.
• Скопление корма в расширенном участке пищевода при нарушении моторики или аномалиях сосудистого кольца. Обычно визуализируется краниально от тени сердца.
• Замедленное прохождение по пищеводу некоторых лекарственных препаратов, содержащих вещества с высокой атомарной массой, например, препаратов висмута, антацидов или таблеток в оболочке. 

   Контрастное исследование пищевода используется для более четкой визуализации тканей пищевода, а также для уточнения характера теней, обнаруженных на обзорных рентгенограммах.  Контрастное исследование пищевода может проводиться для диагностики заболеваний пищевода и выяснения происхождения патологических теней в области шеи и грудной полости.
   Для контрастного исследования пищевода могут использоваться разные контрастные вещества, выбор зависит от характера предполагаемой патологии.  

1. Паста бария сульфата– имеет очень высокую рентгенографическую плотность и  хорошо связывается со слизистой оболочкой пищевода. Паста позволяет хорошо контрастировать неровности слизистой оболочки пищевода (например, при эзофагите, новообразованиях) и стриктуры. Из-за большой плотности паста бария имеет тенденцию образовывать комки и неравномерно  распространяться в просвете пищевода. Смешивание пасты с более жидкой суспензией бария при проведении контрастного исследования желудка в дальнейшем также приводит к образованию комков и ложным результатам. Аспирация пасты может привести к асфиксии, поэтому её использование не рекомендуется при высоком риске аспирации у животного. 

2. Жидкая суспензия сульфата бария– меньше связывается со слизистой оболочкой пищевода, однако также обладает высокой рентгенографической плотностью. Широко используется для контрастной эзофагографии, так как относительно безопасна при аспирации, хорошо смешивается с жидкостью и проходит даже при обструкции. При подозрении на патологию моторики пищевода в первую очередь следует поводить исследование именно с использованием суспензии бария. 

3. Бария сульфат в смеси с кормом  может использоваться после первичного применения суспензии бария, особенно у животных с затрудненным глотанием. Такой вид контрастного  сследования является лучшим выбором для выявления незначительных стриктур и ранних стадий локальных нарушений моторики пищевода. 

4. Водорастворимые препараты йодадля перорального применения нетоксичны и нереактогенны при попадания в полости тела. Поэтому их используют при подозрении на перфорацию пищевода. Однако такие контрастные вещества являются гипертоническими, поэтому при аспирации могут приводить к развитию отека легких.  Также их следует с осторожностью применять у обезвоженных животных, так как из-за своего осмотического эффекта могут привести к значимой потере жидкости через желудочно-кишечный тракт. Если при перфорации пищевода такое контрастное вещество попадает в плевральную полость, то при наличии плеврального выпота оно разбавляется, и результаты исследования могут быть ложно отрицательными. Использование водорастворимых препаратов йода не рекомендуется для проведения рутинных исследований пищевода, так как они не обеспечивают достаточно хорошего контрастирования слизистой оболочки пищевода. 

5. Неионные органические препараты йода  являются изоосмотическими, поэтому у них нет тех ограничений, которые описаны выше, однако они достаточно дороги. 
 

   Обзорные рентгенограммы следует выполнять непосредственно перед контрастным исследованием. Это позволяет выбрать оптимальный способ контрастирования для качественной визуализации пищевода и окружающих структур. Наложение тени позвоночника обычно скрывает даже контрастированный барием пищевод. При выполнении рентгенограмм в боковой проекции часто требуется значительно отвести грудные конечности животного краниально или каудально, чтобы обеспечить хорошую визуализацию пищевода на входе в грудную клетку. 
   Патологии глотки лучше выявляются при проведении серии рентгенограмм, начиная с момента начала глотательного движения и до полного проглатывания контрастного вещества. В норме после проглатывания контрастного вещества только незначительное его количество может выявляться в глотке.
   Для этого исследования не требуется специальной подготовки пациента. Животное должно быть в сознании, однако, может использоваться легкая седация.  
   Небольшой объем пасты или суспензии задается животному перорально с использованием шприца соответствующего объема. Для смешивания с кормом используется суспензия бария 1:3 к корму. Лучше использовать корм, привлекательный для животного и давать его с руки. К сожалению, кошки редко без принуждения съедают такой корм, поэтому может потребоваться предварительное использование стимуляторов аппетита (например, диазепама или ципрогептадина).
   Суспензия сульфата бария дается животному внутрь в дозе 3-4 мл на кг веса. Рентгенография производится сразу же после того, как животное проглотило жидкость. При значительном расширении пищевода могут потребоваться большие объемы суспензии бария, чтобы полностью заполнить просвет пищевода. Дополнительные порции суспензии бария даются, если предыдущее исследование оказалось  недостаточно информативным.
   При подозрении на повреждение стенки пищевода необходимо использовать водорастворимые контрастные вещества, например, неионные соединения йода в средней дозе 7 мл на кг веса. Водорастворимые контрастные вещества не обеспечивают такую же качественную визуализацию, как барий, но они легко абсорбируются из средостения, чего не происходит с барием. Разрыв пищевода является абсолютным противопоказанием к использованию бария сульфата, так как попадание сульфата бария в средостение может приводить к развитию слипчивого воспаления и образованию гранулем. 
   Если у животного есть затруднения в глотании, то контрастное исследование пищевода следует проводить с осторожностью, так как велик риск аспирации бария. Тем не менее, аспирация небольших объемов суспензии бария или органических соединений йода  не критична для животных со здоровыми легкими.  Смешивание бария с жидким кормом может помочь для проведения исследования у животных с затрудненным глотанием.
   Для исследования моторной функции пищевода требуется проведение флюороскопии.  Этот метод исследования позволяет видеть, как порции контрастного вещества достаточно быстро продвигаются по пищеводу в желудок. Скорость продвижения может несколько уменьшаться на входе в грудную полость и на уровне основания сердца. 


Норма
 
   После проглатывания суспензии или пасты бария контрастное вещество оседает в пространстве между складками слизистой оболочки пищевода, что визуализируется в виде серии примерно одинаковых параллельных линий.  На входе в грудную клетку этот рисунок обычно становится несимметричным. У собак нормальная слизистая оболочка пищевода визуализируется как серия продольных складок. Эти линии расположены очень близко друг к другу, несколько расходясь только при входе пищевода в грудную полость.  У кошек слизистая пищевода имеет сходное строение до уровня основания сердца, каудальная треть пищевода имеет дополнительные поперечные складки,  что  при контрастном исследовании дает характерный рисунок «ёлочки».  
  Небольшое расширение пищевода часто присутствует при входе пищевода в грудную клетку, особенно если шея животного согнута.  Это является нормальным строением пищевода и позволяет пищеводу смещаться при движении шеи. Такая картина не должна ложно трактоваться как дивертикул. Иногда небольшое количество бария задерживается в проксимальной части пищевода на уровне гортани. Это также является вариантом нормы. 
 

Рис. 5. Нормальный вид пищевода после контрастирования барием у собаки (vetmedical.ru) 




Рис. 6. Нормальная картина дистальной трети пищевода после контрастирования барием в виде «елочки» у кошки (источник 2) 
 
 

Патологии, которые выявляются при контрастном исследовании пищевода 

1. Изменения просвета пищевода 

• Норма: пищевод расположен дорсальной от трахеи в области шеи, смещается влево на входе в грудную полость, а затем снова перемещается дорсально в каудальной части средостения.
• Незначительное расширение пищевода на входе в грудную полость является нормой, особенно у бульдогов.
• Пищевод может  смещаться патологическими образованиями в области шеи или грудной полости.
• Просвет пищевода может сдавливаться интрамуральными образованиями.
• Тень пищевода деформируется при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы 

2.  Расширение пищевода (мегаэзофагус) – локальное или генерализованное.

3. Сужение просвета пищевода (для выявления может потребоваться использование бария в смеси с кормом) 
 

• В норме слизистая оболочка пищевода гладкая. Для исследования перистальтики следует использовать флюороскопию или делать несколько повторных снимков. В норме незначительное сужение может наблюдаться в области основания тени сердца.
• Кажущееся сужение просвета пищевода вокруг инородного тела в его просвете.
• Стриктуры вследствие воспаления. Также выявляются неровности слизистой оболочки. Необходимо дифференцировать от опухолей пищевода. Может возникать при рефлюксе кислого содержимого желудка во время общей анестезии, а также при проглатывании горячей пищи или едких веществ.
• Новообразования: может выявляться неровный рельеф слизистой оболочки, объемная тень не визуализируется, если опухоль диффузно поражает стенку пищевода. Следует дифференцировать от эзофагита.
• Гранулемы, например, при спироцеркозе.
• Абсцессы, например, после удаления инородного тела из пищевода.
• Гастро-эзофогеальная  грыжа. 

4. Дефекты заполнения 
 

• Артефакты: фрагменты корма при смешивании его с барием, пузырьки воздуха, особенно при использовании жидкой суспензии бария.
• Объемные патологические образования в толще стенки пищевода.
• Инородные тела в пищеводе. 

 5. Неровный рельеф слизистой оболочки пищевода 
 

• Нормальный вид «ёлочки» в дистальной трети пищевода у кошек.
• Артефакт – частицы корма в смеси с барием.
• Эзофагит.
• Новообразования. 

6. Наличие контрастного вещества вне просвета пищевода 

• Артефакт – попадание контрастного вещества на шерсть животного, поверхность кассеты или стола.
• Аспирация контрастного вещества, например, при дисфагии. Также следы контраста могут выявляться в гортани.
• Перфорация пищевода, например, из-за повреждения инородным телом. Обычно сочетается с признаками пневмомедиастинума.
• Бронхопищеводный или трахеопищеводный свищ. 

7. Нарушения моторики пищевода – ослабление моторики всего пищевода или его части невозможно определить по рентгенограммам, для диагностики требуется проведение флюороскопии. Чаще наблюдается у молодых терьеров. 
 

   Шейный отдел пищевода может быть исследован из вентрального или левого бокового положения. На сонограммах, полученных при поперечном сканировании,  пищевод визуализируется слева от трахеи, которая видна, как  гиперэхогенная область с акустической тенью. Пищевод визуализируется в виде  структуры с нечеткими границами и центральной гиперэхогенной зоной, которая соответствует воздуху в просвете пищевода.  
 

Эндоскопическая диагностика 
 

   Эндоскопическая диагностика– неинвазивный метод исследования состояния просвета и слизистой оболочки пищевода. Этот метод чрезвычайно важен во многих случаях для постановки точного диагноза и прогнозирования течения заболевания.
    Основными показаниями к эзофагоскопии являются:

• дисфагия,
• регургитация,
• рвота,
• наличие инородного тела в пищеводе.

   С помощью эндоскопического исследования можно выявить такие патологии пищевода, как эзофагит, обструкция инородным телом, стриктуры, новообразования, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, инвагинация пищевода в желудок. Тем не менее, эзофагоскопия малоинформативна для диагностики нарушений моторики пищевода и оценки мегаэзофагуса.
   Эндоскопическое обследование следует проводить после соответствующей подготовки животного. Перед исследованием животное не должно получать корм в течение 24 часов, потребление воды ограничивают за 4 часа до исследования. Стандартное эндоскопическое исследование пищевода проводят при положении животного на левом боку. В такой позиции привратник желудка не сдавливается органами брюшной полости.  С осторожностью эзофагоскопию проводят у животных с расширением пищевода, так как общая анестезия и манипуляции повышают риск желудочно-пищеводного рефлюкса и аспирации. 

Норма

   Вход в пищевод строго визуализируется и  проведение фиброскопа осуществляется без значительных усилий.  В норме стенки проксимальной части пищевода обычно находятся в спавшемся состоянии. Следом за вхождением в пищевод подается воздух, которым продольные складки пищевода расправляются, открывая просвет. При подкачке воздухом становится виден гладкий трубчатый орган бледно-розового цвета с заметными продольными складками. При осмотре краниального и среднего отдела отмечается передаточная пульсация аорты и сердца по вентральной стенке пищевода. Дыхательные движения способствуют изменению просвета пищевода. У кошек обычно хорошо видны мелкие венулы слизистой оболочки. Подслизистые сосудистые сплетения у взрослых животных в норме визуализируются с трудом, у молодых животных различаются практически всегда. Слизистая оболочка дистальной части пищевода более темная по цвету, чем проксимальная. У кошек в этом отделе видна продольная и круговая исчерченность в виде «ёлочки», чего не наблюдается у собак. 
 

 Рис. 8. Нормальный вид слизистой оболочки дистальной части пищевода у кошки (источник 6) 

    Кардиальный сфинктер обычно несколько смещен в сторону относительно продольной оси пищевода. Физиологические сужения пищевода, за исключением диафрагмального отдела, обычно не определяются. Диафрагмальная часть пищевода визуализируется как сужение щелевидной или звездчатой формы. При переходе слизистой пищевода бледно-розового цвета в слизистую желудка красноватого цвета чётко выделяется так называемая  Z-линия, которая соответствует нижнему пищеводному сфинктеру. Переход пищевода в желудок в норме, как правило, сомкнут, и прохождение эндоскопом диафрагмального сужения означает вхождение в полость желудка.  
 

Рис. 9. Кардиальный  сфинктер пищевода у собаки (источник 6) 

Рис. 10. Линия перехода слизистой оболочки пищевода (источник 6) 
 

  Эндоскопическая диагностика заболеваний пищевода
 
   Наиболее частой патологией, при которой показано проведение эзофагоскопии, является наличие инородного тела в пищеводе. Присутствие инородного тела в пищеводе приводит к развитию язвенного эзофагита и требует неотложной помощи, так как чревато перфорацией стенки пищевода.  У многих животных можно удалить инородное тело с помощью манипуляторов эндоскопа, особенно, если оно небольшое и расположено в проксимальной части пищевода, где риск перфорации стенки пищевода обычно невысок.
  При эзофагите в результате появления очагов некроза развивается острое или хроническое воспаление.  Эзофагит может возникнуть при длительном пребывании в пищеводе инородного тела, а также при других патологиях, например, при длительной рвоте или гастро-эзофагальном рефлюксе. При язвенном эзофагите на поверхности слизистой оболочки пищевода визуализируются одиночные или множественные язвы с неровными краями и поверхностью дна, часто покрытые некротическими массами. При эзофагитах пептического происхождения (при рефлюксе) чаще поражаются дистальные части пищевода. Визуализируется гиперемированная слизистая оболочка, эти изменения обычно лучше заметны на вершинах внутренних складок слизистой оболочки. 
 

Рис. 11. Гиперемия слизистой оболочки пищевода при эзофагите (источник 6) 
 

   Также могут наблюдаться эрозии, а в тяжелых случаях и язвы с развитием стеноза пищевода в последующем. При хронической рвоте, вызванной зиянием пищеводно-желудочного перехода или грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, переход в желудок определяется по изменению складчатости, которая в области дна желудка крупная  и ориентирована продольно, нет ощущения «проваливания» в желудок.  В этом случае слизистая пищевода омывается содержимым желудка и находится в состоянии гиперемии и отека. Эзофагит - постоянный спутник желудочно-пищеводного рефлюкса. 
 

   При глубоком воспалении стенки пищевода может развиваться его стриктура. Стриктуры визуализируются в виде концентрических сужений просвета пищевода, иногда могут наблюдаться диффузные или выпуклые зоны эрозий. При стриктуре  пищевода просвет обрывается и на дне мешкообразного расширения обнаруживается скопление слизи. Продвижение эндоскопа становится невозможным. Нередко при стриктурах  можно наблюдать затекание желудочного содержимого в доступные для осмотра дистальные отделы пищевода - желудочно-пищеводный рефлюкс. Иногда подобные стриктуры можно устранить путем накачивания баллонного катетера, проведенного через инструментальный канал эндоскопа. 
 

Рис. 13.  Стриктуры  пищевода, на последнем фото – после баллонного расширения. (источник 6) 
 

   Новообразования пищевода могут давать очень разную картину при эндоскопии. Преимуществом эзофагоскопии при онкологических заболеваниях является возможность забора материала для гистологического исследования.   Новообразования пищевода и средостения, сопровождающиеся хронической рвотой, обнаруживаются при ФЭГС как стойкие, не расправляющиеся при инсуффляции участки деформации просвета пищевода, что характерно для экзофитного или эндофитного роста опухоли. 
 

Рис. 14. Гранулемы слизистой оболочки пищевода, вызванные инвазией Spirocerca lupi, у собаки